自新型口服抗凝药上市以来，华法林遭遇了很大的挑战，新型口服抗凝药(NOAC)指不像华法林等传统抗凝药那样，作用于多个凝血因子，而是仅抑制某一个凝血因子，其中凝血瀑布中最重要的两个靶点分别为Ⅹa和Ⅱa。

新型口服抗凝药与华法林的应用相比，在中国人群中的特点

华法林在中国使用的时间不短，但是使用率一直偏低，造成这种现状的原因是有很多方面的。实际上在房颤的药物治疗当中，华法林占有非常重要的位置。在新型口服抗凝药物问世之前，只有华法林这一个药物可以作为长期口服抗凝治疗的一个选择。但是在中国人群当中，华法林的使用还面临一些除了自身药物特性以外的一些挑战。华法林自身的局限性包括：华法林应用于不同种族的人群中剂量差异比较大；与很多药物存在互相作用；起效慢、失效慢，进行药物调整时，需要定期对INR进行监测。

但在中国人群当中，由于基因型对药物的抑制性，会导致中国人群对华法林的剂量需求是比较低的。也就是说，如果同样要达到INR 2-3的水平，中国人群所需要的华法林剂量只有西方人群的一半甚至更少。并且，这种针对药物的基因多态性还会影响INR控制的稳定性。所以，很多研究都发现，在亚洲人群当中，尤其是东亚及中国人群当中，INR的控制情况非常不好。

新型口服抗凝药物克服了一些华法林药理作用机制上重要的缺陷。因此，在最新的Ⅲ期临床研究当中发现，在不良反应尤其是出血方面，新型口服抗凝药物明显的优于华法林。在疗效方面，至少与华法林相当。有一些高剂量的方案甚至会优于华法林。

华法林不会完全被NOACs取代

NOACs在有些情况下是不适用的，比如房颤伴有瓣膜病的患者、或接受了机械瓣膜置入的患者，有数据表明，NOACs用于这类患者，将导致更多的出血事件。再比如严重肾功能不全的患者，他们既是卒中高危患者，也是出血、心肌梗死和死亡高危患者。目前的随机临床研究都排除了严重肾功能不全(肌酐清除率低于25~30 ml/min)的患者，因此缺乏NOACs用于这类人群的临床数据。有一些药品的说明书上虽然写道，NOACs可以用于轻中度肾功能不全患者，但其实也并没有临床证据支持。在我自己的临床实践中，对于严重肾功能不全的房颤患者，我会非常小心慎重地应用NOACs。  

当患者出现出血时是否需要停药，如何进行权衡

当病人服用口服抗凝药物出现出血的话，首先一定要分清出血的严重程度。轻微出血绝大多数病人是不需要停药的。如果是应用华法林的话，首先要查看患者合并疾病及合并用药的情况。如果是中、重度以上的出血，是要求立即停药的，并且最重要的是寻找出血的原因。找到原因以后能够进行针对性的治疗的情况下，可以重新再启动口服抗凝治疗。

出血的处理当中还有几条原则

第一就是停药以后药物在内会从一定时间之体内排泄掉，但是华法林本身排泄比较慢，排泄周期比较长，所以我们可以用维生素K拮抗剂来进行调整。新型口服抗凝药物也有新的拮抗剂在不断问世，只是并没有在中国上市。但是新型口服抗凝药物的半衰期比较短，停药之后短时间内(1-2天)就从体内排泄掉了。刚服过药的病人可以用洗胃或是口服活性炭的方法。当然，如果是更严重的出血，就要补充一些新鲜凝血因子。

小结

NOACs有一些实用的优点，比如方便、与饮食无相互影响、药物之间的相互作用较少等。但是，并不是所有患者都适宜服用NOACs药物进行抗栓治疗，对于这些患者，华法林药物可以作为另一种选择。值得一提的是，价格也是患者考虑选择哪种药物的重要因素之一。