导读|2015年，ASCO建议对结直肠癌的分子标记检测应包括：

1、应该对考虑行抗EGFR治疗的患者，进行结直肠癌组织的RAS突变检测。

2、BRAF V600突变检测，应与缺陷错配修复（dMMR）/微卫星不稳定性（MSI）同时进行，用来进行预后分层。

3、必须对所有结直肠癌患者进行dMMR / MSI检测以进行预后分层，通过该检验还可识别林奇综合症患者。（对林奇综合征的结直肠癌患者，如果没有MSI-H与MLH1的损失，BRAF突变检测是不需要的。）

因此，结直肠癌在术后的治疗方案需依据分子分型来决定，对于结直肠癌患者BRAF突变的靶向治疗，最近有学者进行了总结，正值2017ASCO年会举行时，阅微基因与同业者一起搜罗最新的结直肠癌治疗资讯，把握最前沿的治疗决策！

可用于结直肠癌（CRC）的靶向药物并不多，且在面对BRAF突变患者时，靶向药疗效不佳。伊朗Bahrami教授在J CELL PHYSIOL杂志上发文总结了BRAF突变结直肠癌治疗的现状与未来，包括潜在的靶向治疗方法。

结直肠癌分子分类

学者很早就提出CRC的多步骤发生过程，即上皮细胞累积多个分子突变后转化为恶性细胞。然而不同肿瘤间遗传学和表观遗传学事件差别很大，因此CRC并不是单一疾病。

首先，分子面貌是否可以反应基因组变化，要注意混杂因素；

其次，分子改变本身是否可启动癌症或促进癌症进展。

结直肠癌中的BRAF突变

RAF家族蛋白包括ARAF、BRAF和CRAF（RAF-1）。BRAF基因编码MAPK途径的蛋白激酶，600密码子突变导致BRAF蛋白结构性活化，诱导MAPK途径活化。BRAF错义突变发生于5-10%转移性结直肠癌（MCRCs），患者对标准化疗反应差，中位PFS和OS只有2.5个月和不足1年，因此迫切需要新的治疗手段。

BRAF突变与微卫星不稳定和CpG岛甲基化表型（CIMP）相关，而KRAS突变最常见于微卫星稳定和CIMP-低肿瘤。CIMP癌症对不同化疗（CT）的反应如何？假说认为CIMP肿瘤抑制γ-谷氨酰水解酶，增加细胞内叶酸水平，对5-FU治疗反应更佳。尽管假说提出CRCs会从辅助化疗中获益，但实际上研究结论不一致，甚至截然相反。

造成相互矛盾的结果可能与如下因素有关：定义的不同，CIMP标志的界值不同，选择的基因组合不同，评估CIMP状态使用技术的不同所致。目前NCCN指南中仍不推荐II期CIMP肿瘤化疗。由于数据不统一，CIMP的5-FU治疗预测作用仍不清楚，需要更多研究。

有研究显示BRAF是生存减低的独立因素，也是预测抗EGFR治疗是否获益的标志。回顾性研究评估了BRAF突变MCRC中抗EGFR治疗的作用，结果BRAF突变导致患者对抗EGFR治疗反应极差，显示出不良预后，而贝伐单抗与FOLFOXIRI联合能改善PFS和OS。这就提出如何克服BRAF突变MCRC中的抗EGFR治疗耐药。

针对BRAF途径的靶向治疗

为了克服BRAF突变MCRC中抗EGFR治疗耐药，进行了大量研究，针对BRAF途径、可能有助于克服抗EGFR治疗耐药的靶向药物包括索拉非尼，临床前研究显示能抑制包括BRAF在内的多种激酶活性；GDC-0879是选择性RAF抑制剂，临床前研究显示能持续抑制肿瘤并获得更长OS。

已进入临床研究的药物包括PLX4720（威罗非尼），是BRAF V600E蛋白的选择性抑制剂，对野生型BRAF无抑制作用，与黑色素瘤中的良好疗效相反，威罗非尼靶向CRC中BRAF突变的治疗反应率很低；PLX4032也是小分子BRAFV600E抑制剂，治疗MCRC时反应率仅有5%；一项I期研究显示BRAF抑制剂达拉非尼治疗9例MCRC，只有1例显示OR；曲美替尼是MEK1/MEK2抑制剂（BRAF下游），治疗BRAF突变CRC疗效似乎欠佳。

单独BRAF抑制剂治疗MCRC的耐药机制

BRAFV600E突变CRC似乎对BRAF抑制剂天然耐药，根据是否依赖ERK信号途径对耐药机制分类，ERK依赖性耐药需要MEK1活性突变、COT过表达、NRAS活性突变、高CRAS活性和BRAFV600E不同片段拼接或表达；ERK非依赖性机制包括IGF1R活化，HGF高度扩增和PI3K及PDGFRβ过表达。同一患者不同转移灶可能共存多个耐药机制。

BRAFV600E突变CRC中，BRAF基因扩增是已知的BRAF和MEK耐药机制；有研究发现EGFR在BRAF抑制治疗耐药中具有关键作用，因为RAF抑制时可导致EGFR快速反馈性活化，研究还发现CRC细胞较黑色素瘤细胞携带更多磷酸化的EGFR以及通过EGFR再活化的MAPK途径。

克服BRAF抑制耐药需要多途径的联合靶向治疗

由于不同受体酪氨酸激酶（RTK）信号瀑布中存在交叉，注定靶向单一靶点无效，采用单药阻滞时，会通过其它途径避开阻滞，因此联合BRAF抑制与抗EGFR、MEK抑制或PI3K抑制可能会克服对BRAF抑制的原发耐药。

已有报道达拉非尼+曲美替尼双抑制能改善治疗活性，5/43患者部分缓解，24/43例疾病稳定。一项I期研究显示选择性BRAFV600E抑制剂LGX818联合西妥昔单抗±PI3K抑制剂（alpelisib）治疗54例BRAF突变MCRC，三药组的RR和PFS较二药组改善。一项I/II期研究中采用达拉非尼+帕尼单抗、曲美替尼+帕尼单抗和达拉非尼+帕尼单抗+曲美替尼治疗，结果显示三药联合治疗较二药疗效更佳。

Yaeger的研究显示帕尼单抗+威罗非尼可使部分BRAF突变MCRC获得缓解，该研究进一步测序分析显示WNT途径改变在过度突变的BRAF突变CRC中并不多见，WNT途径是通过锯齿状瘤发生肿瘤，而传统途径是由腺瘤发展为肿瘤；5例显示有TP53改变，说明P53失活在BRAF突变CRC中发挥作用；2例为PI3K途径活性突变，对治疗反应不明显，提示PI3K活化会影响EGFR和RAF联合治疗的疗效。

最近研究显示获得性RAF抑制耐药是由于ERK未能充分抑制所致，研究显示威罗非尼+帕尼单抗能明显阻滞ERK信号，但程度变化大，威罗非尼的药物研究显示ERK抑制是抑制肿瘤生长所必需，即便有少量残留也足以维持肿瘤生长，同时发现细胞周期素D1抑制不完全，因此细胞周期素D1有可能用作不完全阻滞的标志。不过这些都需要进一步研究。

一项Ib研究采用威罗非尼+依立替康+西妥昔单抗治疗，下调因BRAF抑制导致的EGFR活化，ORR有改善，据此一项II期SWOG 1406研究将进一步评估。另一项II期MO29112研究正在进行，FOLFOX+贝伐单抗治疗后无进展患者随机接受5-FU/叶酸+西妥昔单抗+威罗非尼或氟脲嘧啶+贝伐单抗维持治疗，评估其疗效与安全性。

BRAF抑制联合PI3K/mTOR双重抑制可诱导肿瘤更好的缩小。有研究显示BRAF突变MCRC接受RAF+EGFR抑制剂或RAF+MEK抑制剂治疗产生获得性耐药时发生BRAF扩增、ARAF突变、KRAS扩增或MEK1突变，加入ERK抑制剂能抑制MAPK活化克服耐药，因此需要更多联合治疗的研究来改善治疗有效性。MET基因表达可能也是BRAF和EGFR抑制治疗获得性耐药的机制之一。

研究显示全RAF抑制剂对BRAF突变黑色素瘤和CRC细胞株有治疗作用，对选择性BRAF抑制剂或BRAF+MEK抑制耐药的CRC也有疗效。全RAF抑制剂为复发患者提供了二线治疗可能。

结语

BRAFV600E突变是CRC的预测标志和不良预后标志，靶向BRAF治疗目前还不成熟，主要由于耐药或其它途径活化所致，根据这一机制提出同时靶向几个异常途径的治疗策略。目前用于靶向BRAFV600E突变的药物有PLX3603、LGX818、达拉非尼、威罗非尼和PLX4032，但需要与PI3K、MEK或EGFR抑制剂联合才能发挥作用。需要更多研究探讨这种治疗策略的价值，更好的选择患者使其从治疗中获益。

参考文献

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28407239

来源：肿瘤资讯